BOL U RAMENU

Bolni sindrom ramena možemo posmatrati u okviru četiri anatomske grupe :

  1. Promene koje izazivaju bol u tetivama i bursama -masno jastuče i koji se stručno zovu entezitisi, tendinitisi, peritendinitisi, bursitisi,
  2. Promene koje izazivaju bol nalze se u mišićima(myositisi-upale mišića, myofascijalni bolni sindromi- delimična zategnutost ili grč mišića sa tačkama koje spotano straraju bol i zovu se triger tečke ili tačke okudači bola, …..)
  3. Promene koje izazivaju bol se nalaze u zglobovima(degenerativni arthritisi – oštećenja zglobova sa propadanjem hrskavice, upalni procesi na zglobovima, povrede zglobova…..)
  4. Promene koje izazivaju bol nalaze se na nervima (kompresivni sindromi- nevri su pritisnuti ili uklješteni ).

Japanska asocijacija zdrvalja za industriju, 1972 govori po prvi put o tzv. Occupational Cervicobrachial Disorder (OCD). Oni govore o bolnom sindromu koji obuhvata bolove u muskulaturi zadnje strane vrata i paraskapularne regije ledja –prdeo oko lopatice, kao i bolove od strane mišićnoligamentarnih struktura ramena sa ne retkim iradirajućim- zračenjem, prenešenim bolom duž ruke. Dakle, ne radi se o kliničkoj dijagnozi već o skupu simptoma.   Obzirom da su ove tegobe najčešće uzork kumulativne traume zbog automatizacije posla, ovaj kompleks simptoma se po raznim autorima naziva još i Repetitive Stress Injury (RSI), Cumulative Trauma Disoreders (CTD) Occupational shoulder problems(OSP),  Repetitive Motion Injuries (RMI), Oweruse syndrom (OS )- Sindrom prekomerne upotrebe…


 

U mnogim radnim sredinama visok nivo buke uzrokuje psihološki stres koji izaziva mišićnu napetost i čini predisponirajući faktor – okodač- za nastanak bolnog sindroma ramena. Takodje i razni psihosocijalni momenti u društvu i porodici utiču, po istom principu, kao okidači u nastanku ovog sindroma.

Bolni sindrom ramena obično srećemo u horničnoj fazi, najčešće zbog zanemarivanja simptoma od strane samog bolesnika.Tegobe najčešće nastaju postepeno i polako napreduju. Kod doktora, se obično dolazi na kraju, kada pacijent više ne može da izdrži bolove ili mu one značajno remete kvaltet života i smanjuje radna sposobnost, posle više meseci bolova i ograničenja pokreta u ramenu. Često i posle dužeg, nedovoljno uspešnog lečenja lekovima i fizikalnom terapijom.

Pacijent se obično ne seća kako i kada su počeli bolovi, niti faktora koji su isprovocirali.

Kroz razgovor sa paciijentom često se dobije informacija da je bol počeo nakon  nekog nenaviknutog posla gde su ruke bile po više sati u pokretu, zbog nekih zanimanja gde ljudi na radnim mestima izvode stalne ponovljene pokrete u neprirodnom položaju (sa delimično podignutim rukama), ili pak kod sportova gde su ruke naročito angažovane, a pokreti snažni i energični.

Zbog komplikovane anatomije ramenog pojasa i mnoštva elemenata i struktura koji mogu biti oštećeni, dijagnostika ovog bolnog sindroma nije jednostavna. Uobičajena dijagnoza Periarthritis humeroscapularis- upla pokosnice oko gornjeg dela nadlaktice i dela lopatice blizu ramena je nedovoljna i upućuje samo na oboleli region, a ne nato štaje obolelo.


 

 

NAJĆEŠĆE BOLNE TAČKE NA PREDNJOJ STRANI RAMENOG POJASA

NAJĆEŠĆE BOLNE TAČKE NA PREDNJOJ STRANI RAMENOG POJASA

NAJČEŠĆE BOLNE TAČKE NA ZADNJOJ STRANI RAMENOG POJASA

NAJČEŠĆE BOLNE TAČKE NA ZADNJOJ STRANI RAMENOG POJASA

Tegobe mogu da potiču sa oko petnaestak spe- cifičnih mesta na rame-nu, bilo da su posledica procesa na pripojima tetivama (stručno- entenzitisima), na nji-hovim ovojnicama – omotačima (stručno- tenosinovitisima i tendi-nitisima) na masnim jastučićima (burzama) koji služe kao amortizeri subakromialnoj, subde-ltoidnoj i subskapularnoj bursi (bursitisima), na zglobovima- glenohumealnom ili akromioklavikularnom  (stučno – artritisima ili artrozama), ili se radi o kompresivnom sindromu – ukljetenju supraskapularnog nerva.


U retkim slučajevima bolovi u ramenu mogu da su posledica nastalih paraliza nekih mišića od kojih zavise pokreti u ramenu, još redje od prisustva dobroćudnih ili zloćudnih tumora u ovom regionu, ili zbog gnojne infekciije ramenog zgloba.


 

Uspešnost lečenja i izbor prave terapije zavisi pre svega od precizne dijagnostike, posebno kod slučajeva gde tegobe dugo traju . Zapaljenski procesi koji su u početku lokalizovni, vremenom se proširuju zahvatajući okolne strukture, pa tegobe postaju sve teže, a lečenje sve komplikovanije. Precizno utvrdjen lokalitet tegoba, odnosno iznalaženje obolele strukture omogućuje pravilno lečenje.

U lečenju bolnog sindroma ramena najčešće se koriste antiinflamatorne – protivupalne i antidolorozne – analgetske procedure  u okviru fizikalne terapije, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (antireumatici), a ukoliko to ne pomaže lokalne injekcije dugodelujućih lokalnih anestetika i kortikosteroida. Kod akutnih tegoba vežbe su kontraindikovne, a hladjenje deluje blagotvorno. Vežbe se sprovode u kasnijoj fazi lečenja, po prestanku bolova, da bi se savladala eventualna kontraktura zgloba i ojačala oslabljena muskulatura.

Kod odredjenih slučajeva, kada konzervativni (neoperativni) tretman ne daje rezultate, nekad je neophodno primeniti i hirursko lečenje (kod „srznutog ramena“, hroničnog recidivantnog tendinitisa duge glave bicepsa, kod hroničnog recidivantnog korakoiditisa, hroničnog kalcijumskog depozita u tetivi supraspinatusa, kod parcijalne i totalne rupture rotator cuff-a, hroničnog akromioklavikularnog artritisa, kod glenohumeralnog artritisa). Odluku o operativnom lečenju donosi ortoped nakon kompletne i detaljne dijagnostike.


 

Stanja koja mogu dati slične tegobe  i na koje treba obratiti pažnju kod bolova izmedju lopatica (interskapularnog bola) su cervikalne (vratne) radikulopatije, odnosno vratne diskus hernije.

I druga lokaije bola u ramenom pojasu moraju biti sagledane od strane lekara kako se ne bi previdele druge ozbilne bolesti: kod bolova u vrhovima ramena – na thoracic autlet syndrom (kompresiju neurovaskularnih elemenata izmedju prednjeg i srednjeg skalenus mišića), kod subscapularnog bursitisa (snapping scapulla) – na osteohondrom torakalne strane skapule, na činjenicu da poremećaji gastrointestinalnih organa i pulmonarnog sistema mogu dati bolove u ramenom regionu.

Zbog toga svako ko ima bol u ramenu treba da se javi doktoru kako bi se postavila prava dijagnoza jer je ona osnovi preduslov za uspešno lečenje.


 

Dalji tekst namenjen je pre svega lekarima i terapeutima bola


 

(1) BOLNI SINDROM RAMENA GDE JE PATOANATOMSKI SUPSTRAT
NA TETIVAMA I BURZAMA
Entenzitisi na ramenu (Insercioni tendinitisi)                             

Opisuju se i kao degenerativni tendinitisi ili tendonitisi. Urok nastanka se obično dobija preciznijom anamnezom.  Humeralna insercija tetive supraspinatusa i insercije ostalih mišića rotatorne manžete su zbog svakodnevnih pokreta u ramenu pod neprestanim pritiskom i trenjem o korako-akromialni luk (akromion-korakoakromialni ligament). Sa druge strane, težina ruke je uzrok stalnog trakcionog stresa na kapsulu, na insercije tetive duge glave bicepsa i duge glave tricepsa. Aponevrotične mase isturenog prednje-gornjeg  dela velikog tuberkuluma humerusa su takodje podložne permanentnom trenju. Stalno traumatizovanje ovih struktura, ili akcidentalna trauma iz bilo kog razloga, izazvace mikrorupture pojedinih tendinoznih vlakana na samoj inserciji. Zbog slabije vaskularizacije ovih područja i sporog zalečenja oštećenih struktura, nastaje lokalno zapaljenje tetive – tzv. Entenzitis (insercioni tendinitis), gde će bol u ramenu, a zatim i ograničenje pokreta, biti glavni simptomi.

Od pete dekade života ove tendinozne strukture su još vulnerabilnije. U tom dobu ultrazvučnimpregledom ramena često nalazimo znake njihove degeneracije u vidu istanjenja i raslojavanja vlakana. Degeneracija vlakana se naročito javlja u delu „kritične zone“ na tetivi supraspinatusa, gde se neretko uočavaju i manji rascepi. Posturalni deformitet u vidu dorsalne kifoze kod starijih osoba takodje pogoduje nastanku bonog sindroma. Depresivna stanja takodje rezultiraju ovim posturalim deformitetom. Kod ovakvog stava tela dolazi do izmene anatomske pozicije lopatice, te se usled većeg nagiba (poniranja) korakoidnog nastaka, odnosno korakoakromialnog luka, povećava pritisak na strukture rotatorne manžete.

U lečenju entenzitisa moguće je  primeniti fizikalnu terapiju (antiinflamatorne i analgetske procedure), zatim sintetske nesteroidne antireumatike, lokalne injekcije depo-preparata kortikosteroida, akupunkturu. Redje, kod upornih recidiva, primenjuje se i operativno lečenje.

Subakromialni impingement

NAJĆEŠĆE BOLNE TAČKE NA PREDNJOJ STRANI RAMENOG POJASA impingement_72Radi se o bolnom zapaljenskom procesu ledirane aponevroze prednje-gornjeg dela velike kvrge humerusa. Nastaje usled habanja ovog isturenog dela humerusa, koji se prilikom pokreta elevacije i unutrašnje rotacije provlači ispod čvrstog korakoakromialnog ligamenta. Bolovi se pojačavaju postepeno, javljaju se na odredjene pokrete, intenzivniji su u toku noći  (tačka 1).
Ukoliko ovakvo stanje duže traje, tegobe se sve više intenziviraju, a zapaljenje se često proširuje na jednu ili više struktura u neposrednoj okolini – najčešće na inserciju supraspinatusa i tetivu duge glave bicepsa. Zbog bola i voljno izmenjene dinamike pokreta opterećuje se vulnerabilna insercija duge glave tricepsa (insercija na lateralnoj ivici skapule ispod glenoida) pa ne retko nalazimo znake entenzitisa i na ovoj strukturi.
Obzirom da pacijente srećemo dosta često prvi put i posle nekoliko meseci, obično nailazimo na uznapredovali bolni sidrnom ramena gde su moguće različite kombinacije subakromialnog impingement-a sa entenzitisom supraspinatusa, tenosinovitisom duge glave bicepsa ili entenzitisom duge glave tricepsa.

          L e č e n j e   subakromialnog impingemnt-a je relativno jednostavno. Kod blagih formi često antiinflamatorne i analgetske fiziaklne procedure daju smirenje tegoba. Važno je isključiti kineziterapiju (vežbe), u fazi jakih bolova. Lokalne antireumatske masti mogu da deluju blagotvorno. Nesteroidni antireumatici deluju na delimično smanjenje bolova, ali samo dok se uzimaju. Najsigurnije i najbrže lečenje se postiže lokalnim instilacijama depopreparata kortikosteroida, koji smiruju zapaljenski proces, naravno, ukoliko nema kontraindikacija za njihovo davanje .

Veoma retko, kod upornog subakromialnog impingement sindroma, koji ne reaguje na terapiju, treba primeniti operativno lečenje


 

Entenzitis duge glave tricepsa

triceps_72NAJČEŠĆE BOLNE TAČKE NA ZADNJOJ STRANI RAMENOG POJASANastaje usled odredjenih poslova ili sportskih aktivnosti gde je rame bilo izuzetno angažovan, a pokreti izvedeni snažno i energično (pri guranju ili povlačenju velikih teških predmeta, pri zavrtanju velikih zavrtnja ključevima na polugu, pri nošenju većih tereta sa rukom uz telo, pri šutevima i blokadama u rukometu, prilikom šuteva u vaterpolu i odbojci, prilikom servisa u tenisu i sl.). Nekad je teško odrediti uzrok nastanka ovog entiteta.
Karakterističan je jak, često teško trpljiv bol u dubini ramena, ili sa zadnje strane ramena. Pri odredjenom pokretu je takvog intenziteta da ruka trenutno padne uz telo.

Bol se vrlo često počinje sa zadnje strane ramena i pruža se preko spoljašnje strane pa zatim prednje strane nadlaktice, preko lakata i podlaktice u palac i kažiprst (tačka 2).
Iako se o ovom entitetu ne mogu naći podaci u literaturi, vrlo često ga srećem u kliničkoj praksi. Nalazi se na drugom mestu po incidenciji javljanja bolnih sindroma ramena.
L e č e n j e   entenzitisa duge glave tricepsa fizikalnim pocedurama uglavnom ne uspeva. Nesteroidni antireumatici i antireumatske masti ovde imaju slabog efekta. Efikasno lečenje se postiže jedino lokalnom instilacijom depopreparata kortikosteroida u neposrednu okolinu inflamiranog pripoja tetive. Ova intervencija zahteva obuku.


 

Entenzitis supraspinatusa – supraspinatus sindrom

NAJĆEŠĆE BOLNE TAČKE NA PREDNJOJ STRANI RAMENOG POJASA

supraspinatus72

Takodje često prisutan entitet (tačka 3).  Simptomatologija i uzrok nastanka su slični kao kod subakromialnog impingementa. Prilikom svakodnevnih pokreta antefleksije i abdukcije ruke, tetivni deo   supraspinatusa trpi pritisak od strane čvrstog korakoakromialnog ligamenta i to naročito u delu pokreta izmedju 70 i 110 stepeni. Zapaljenski proces se javlja kao posledica habanja ove strukture.

Obično je udružen sa tenosinovitisom duge glave bicepsa. Obzirom da je tetiva bicepsa u direktnom kontaktu sa donjom površinom tetive supraspintusa zapaljenski proces se lako prenese na ovu strukturu.

 L e č e n j e: Klasičan, nekomplikovan supraspinatus sindrom leči se dosta uspešno antiinflamatronim i analgetskim procedurama fizikalne terapije, antireumatici smiruju bolove samo dok se uzimaju, eventualno lokalne instilacije depopreparata kortikosteroida.


 

Entenzitis levatora scapulae.

NAJČEŠĆE BOLNE TAČKE NA ZADNJOJ STRANI RAMENOG POJASAromboideus_minor_72

Javlja se povremeno. Radi se o zapaljenskom procesu insercije m.rhomboideus minor-a na unutrašnjem uglu lopatice. Palipira se kaočvrsta traka dužine 2-3 cm od pripoja. Sam bolesnik teško lokalizuje bol (tačka 4).

 


 

Entenzitis infraspinatusasubcoracoidni_imping_72

Vrlo retko se jalja. Obično u sklopu bolnog sindroma. Strogo lokalizovana bolna tačka na grublju palpaciju. Bolesnik navodi bol na zadnjoj stani ramena (tačka 5).

 

 

triceps_kratka_glava72


Entenzitis pripoja kratke glave tricepsa. 
Retko se javlja. Dijagnostikuje se detaljnim pregledom bolesnika u vidu strogo              lokalizovane bolne tačke ispod zadnje ivice deltoideusa na oko desetak santimetara ispod ramenog zgloba, sa zadnje – spoljašnje strane nadlaktice (tačka 9).

 


najčečće bolne tačke na prednjem delu ramenog pojasa

najčečće bolne tačke na prednjem delu ramenog pojasa

Entenzitis pripoja brahioradijalisa i kratke glave bicepsa brahii na korakoidnom
nastavku – (korakoiditis)
.
Često postoji u vidu tolerantnog bola, obično u sklopu bolnog sindroma. Redje zahteva lečenje. Povremeno je intenzivan pa je lečenje neophodno (tačka 6).
Entenzitis distalnog pripoja deltoideusa na dijafizi humerusa.
 Nije tako redak. Bolesnik jasno lokalizuje bol pri abdukciji ruke, sa spoljašnje strane nadlaktice. Bolna tačka na distalnom humeralnom pripoju deltoideusa se lako indentifikuje na grubu palpaciju (tačka 8)
Entenzitis proksimalnog pripoja deltoideusa na akromionu.
Vrlo redak entitet. Bol je strogo lokalizovan u pripoju deltoideusa, na latealnoj strani akromiona (tačka 7).
Subkorakoidni impingement sindrom

Entitet koji nastaje obično zbog iritacije fascije subscapularisa prilikom upornih vežbi ramena, a usled sudara ove strukture o vrh korakoidnog nastavka (tačka 10).

L e č e n j e:   Kod svih ovih bolnih stanja fizikalne procedure različito pomažu, ali obično nedovoljno. Antireumatici smiruju bolove samo dok se uzimaju. Lokalne instilacije depopreparata kortikosteroida, ukoliko nema kontraindikacija, deluju brže i sigurnije.

Suština lečenja bolnog sindroma ramena je, pre svega, precizna dijagnostika svih postojećih zapaljenskih procesa ramene regije, a potom efikasani načini lečenja, koji treba da budu usmereni na svaku obolelu strukturu posebno. Uspešno izlečenje se postiže tek po saniranju svih zapaljenskih procesa na obolelom ramenu.

Izvorni tekst preuzet sa adrese  http://www.vladimirvukov.com/ ; autor Prim. dr Vladimir Vukov


BOLNI SINDROM RAMENA GDE JE PATOANATOMSKI SUPSTRAT
NA MIŠIĆIMA

TRRGIER TAČKE

TALKE OKIDAČI BOLA – TRRGIGER TAČKE

Miofascijalni bolni sindrom na ramenu. Nastaje zbog povrede ili preteranog opterećenja odredjenog mišića, što uzrokuje lokalizovanu hroničnu kontrakciju nekih mišićnih vlakana. Odnosno, dok se posle kontrakcije ceo mišić opušta, samo neka vlakna (iz nedovoljno poznatih razloga) ostaju kontrahovana što rezultira stvaranjem bolnog zadebljanja osetljivog na pritisak – „trigger point“.  Istraživanja su pokazala da u ovim lokalizovanim areama nastaje hipoksija, koja oštećuje membrane mišićnih ćelija što pak rezultira gubitkom mioglobina – pigmenta, transportera kiseonika u mišićnim ćelijama. Tako nastaje začarani krug, a simptom mišićne hipoksije je bol. Pogledaj Miofascijalni bolni sindrom

 

 

 

 

Pozdravna reč autora

 O blogu
O blogu

Ideja ovog bloga je da se napravi online zajednica i web klinika koja bi se bavila problemom hroničnog bola i stresa.
Uvereni smo da ćete, što više znate o hroničnom bolu, što više znate o sopstvenom bolu, i faktorima koji utiču na njega biti spremniji da se borite protiv njega.

Hvala Vam na poseti!

 Autor bloga
Autor bloga

Poštovani posetioci, zahvaljujem Vam se na poseti!
Nadam se da ćete u tekstovima i savetima koje sam za Vas pripremio naći korisne stvari i primeniti u praksi.
Pišite, ostavite komentare, dajte predloge i sugestije, iznesite svoja iskustva
Hvala

dr Bratislav Branković